Penyakit Kencing manis dan kerosakan saluran darah kaki

 

Oleh: DR. ASHRAF MD RADZI - VASCULAR & GENERAL SURGEON

Pembukaan

            Penyakit kencing manis (Diabetes Mellitus)  memang sudah menular di kalangan masyarakat Malaysia semenjak ekonomi negara semakin maju. Kesan kemajuan ekonomi ini telah dilihat di negara-negara barat yang telah mencapai kemajuan jauh lebih awal di mana statistik memperlihatkan bahawa apabila pertambahan jangka hayat kehidupan (life expectancy) meningkat, kadar penyakit diabetes meningkat, dan kadar obesiti dalam masyarakat juga meningkat. Kesan kematian disebabkan penyakit-penyakit berjangkit sudah berkurangan apabila tahap kebersihan semakin baik tetapi digantikan dengan penyakit yang berkaitan dengan pemakanan.

            Penyakit hyperkolesterolemia, diabetes, gout, obesiti, kerosakan gigi dan penyakit kardiovaskular memang diakibatkan oleh pemakanan yang salah. Penyakit kencing manis sudah semakin meningkat di Malaysia dimana dalam 2006 peratusan pesakit diabetes bagi penduduk Malaysia adalah di tahap 8.6% tetapi kajian pada 2011 menunjukkan kenaikan kepada tahap 15.2%. Perkara ini telah dinaikkan pada persidangan Keempat Diabetes Peringkat Kebangsaan pada bulan Jun 2013 di Kuala Lumpur. Selaras dengan fakta ini, Menteri Kesihatan pada 2013 juga menyatakan Malaysia adalah negara tergemuk di Asia Tenggara dan nombor enam tergemuk seluruh Asia. Ini bukanlah suatu fakta yang membanggakan bagi negara kita tetapi jika tidak dibendung akan menyebabkan peningkatan kos penjagaan kesihatan bukan sahaja kepada keluarga bahkan kepada seluruh negara.

            Penyakit diabetes bukan sahaja melibatkan peningkatan kadar gula dalam darah seperti yang sedia maklum tetapi kesan jangkamasa panjang jika paras gula darah (blood sugar level) tidak terkawal dengan baik adalah amat bahaya. Kesan kerosakan organ dalaman akibat penuaan (ageing process) adalah sesuatu yang tak boleh dielakkan tetapi apabila individu tersebut mengidap diabetes, kesan kerosakan ini menjadi terlalu pantas (accelerated degeneration). Ia melibatkan pelbagai organ dalaman seperti katarak dan hilang penglihatan (mata), penyakit arteri koronari (jantung), angin ahmar (otak), kegagalan buah pinggang kronik ( ginjal), kehilangan jari atau kaki ( kaki dan tangan) dan juga kekebasan (kaki dan tangan).

        Salah satu sebab mengapa perkara ini berlaku pada pesakit diabetes adalah kerana kerosakan pada saluran darah /pembuluh darah pesakit tersebut. Diabetes akan menyebabkan kerosakan pada selaput pembuluh darah (inner lining) sekaligus menyebabkan pengurangan bekalan darah kepada organ terbabit samada kerana salur darah semakin sempit  (stenotic vascular condition) ataupun tersumbat (occluded vascular condition). Apabila pengaliran darah berkurangan, organ yang terlibat akan mengalami kerosakan dengan lebih pantas kerana kekurangan zat untuk terus hidup dan sistem pembuangan toksin yang tidak efektif.

            ‘Diabetic foot’ adalah salah satu subset kepada penyakit kerosakan salur darah di bahagian kaki. Tangan dan lengan jarang mengalami simptom kerosakan salur darah kerana system salur darah untuk tangan dan lengan agak berbeza dengan salur darah kaki

Data

            Kadar pesakit diabetes yang juga mengidap kerosakan saluran darah kaki (peripheral arterial disease, PAD) adalah berbeza-beza bergantung kepada tempat / pusat kajian dijalankan tetapi kadar luar negara melaporkan sekitar 8% dari pesakit diabetes sudah mengidap PAD ketika baru diketahui mengidap diabetes. Kadar ini lebih tinggi bagi lelaki berbanding pesakit diabetes wanita yang mungkin juga akibat tabiat merokok dikalangan lelaki. Kadar 8% ini akan meningkat kepada 15% selepas 10 tahun dan 45% apabila menjangkau 20 tahun mengidap diabetes. Ini bermakna hampir setengah pesakit diabetes akan juga mengidap PAD selepas 20 tahun mengidap diabetes. Kadar ini akan menjadi lebih buruk jika paras gula tidak dikawal dengan baik. Pengidap diabetes dan PAD mempunyai risiko kehilangan kaki pada kadar 4% dalam 5 tahun.

            Penyakit PAD ini terbahagi secara amnya kepada 2 peringkat iaitu stabil dan kritikal. Pesakit PAD stabil mempunyai kadar pemotongan kaki / jari 4% dalam 5 tahun tetapi bagi pesakit yang sudah memasuki peringkat kritikal kadar pemotongan kaki adalah sekitar 30% dan 20% dari mereka dijangkakan akan meninggal dunia dalam masa 6 bulan akibat serangan sakit jantung (yang juga diakibatkan oleh kerosakan saluran darah).

        Walaupun PAD tidak menyebabkan maut, apabila pesakit diabetes sudah mula menunjukkan tanda- tanda PAD, secara langsung juga memberitahu bahawa kerosakan salur darah sudah berlaku di salur darah otak dan salur darah koronari. Angin ahmar (stroke) dan serangan sakit jantung adalah penyebab utama pesakit diabetes/ PAD meninggal dunia. Dalam erti kata lain, pengesanan PAD mungkin boleh membantu untuk rawatan dan siasatan lebih lanjut bagi risiko angin ahmar dan serangan sakit jantung.

Tanda-tanda

            Pada peringkat ‘PAD stabil’, mungkin tiada tanda-tanda yang serius melainkan kaki sering mengalami kelenguhan apabila berjalan. Kelenguhan / sengal ini lebih menyerlah bila melibatkan berjalan menaik (walking uphill or on an incline) dan ketika menaiki tangga. Sering pesakit memberitahu selepas berjalan beberapa pintu kedai, beliau terpaksa berhenti kerana kelenguhan atau terasa kekejangan. Fenomena ini boleh berlaku pada tapak kaki, betis, peha ataupun bahagian punggung bergantung kepada saluran darah peringkat mana yang sempit atau tersumbat. Selalunya selepas rehat, duduk atau mengurut bahagian yang sengal tersebut, simptom akan hilang dan boleh meneruskan perjalanan.

            Peringkat seterusnya akan melibatkan kadar ‘jalan’ yang semakin pendek. Jikalau dahulu boleh berjalan sejauh 10 kedai, kini sejauh 6-7 kedai ataupun sebelum ini boleh berjalan sejauh 200 meter, kini kena berhenti setiap 80-100 meter untuk merehatkan kaki yang sakit/ sengal. Mungkin perjalanan sejauh 100 meter tidak begitu jauh bagi warga emas tetapi jika ia berlaku pada umur 40-60 tahun yang mana mereka masih aktif mencari rezeki, 100 meter adalah suatu jarak yang pendek.

            Pada peringkat seterusnya, sengal atau sakit pada kaki berlaku walaupun dalam keadaan rehat, tanpa menjalankan aktiviti berjalan atau riadah. Pada peringkat ini, pengaliran darah sudah sangat sedikit ke bahagian yang sakit sehinggakan ketika bahagian kaki / otot tersebut tidak menjalankan apa-apa pergerakan pun pengaliran darah sudah tidak mencukupi. Jika peringkat ini dibiarkan berterusan, akan berlaku keadaan dimana hujung jari kaki akan menjadi kehitaman dan mati (gangrene). Kedua-dua perubahan atau simptom ini adalah peringkat ‘PAD kritikal’.

            Mungkin anda pernah mendengar cerita bahawa pesakit diabetes mempunyai masalah dimana luka sangat sukar untuk sembuh walaupun kecederaan asal adalah agak remeh. Pernah pesakit saya melaporkan kakinya luka selepas terpijak barang mainan cucu yang tertinggal di atas lantai, Luka mengambil masa lama untuk sembuh sampai merebak naik dan doktor terpaksa memotong kaki tersebut kerana sudah tidak boleh diselamatkan. Senario ini sering saya jumpa dalam praktis saya dan ada juga doktor  atau perawat yang tidak mengendahkan tentang situasi pengaliran darah yang kritikal sedang berlaku dalam kaki tersebut sehinggakan luka itu sendiri tidak boleh sembuh. Apabila masalah PAD ini tidak diambil peduli apabila merawat luka kaki pada pesakit diabetes, risiko pemotongan jari ataupun kaki adalah tinggi. Ini adalah kerana bukan sahaja tisu-tisu kaki terbabit tidak mendapat zat dan oksigen mencukupi, ubat-ubatan dan elemen-elemen yang membantu penyembuhan tidak dapat sampai ke kawasan / tisu terbabit dalam kandungan yang mencukupi. Bayangkan bagaimana antibiotik yang diberi dan ubat tahan sakit yang diberi hendak sampai ke tempat yang mengalami kesakitan/luka kalau tidak melalui saluran darah.

Peluang Rawatan

            Peluang rawatan untuk pesakit diabetes/PAD ini memang telah lama terbukti berkesan dan sudah bertapak lama di Malaysia. Pesakit PAD ini selalunya akan menemui doktor di klinik tempatan ataupun pakar ortopedik untuk menanyakan tentang masalah kaki tersebut. Mereka inilah yang selalunya akan mengenal pasti pesakit berisiko tinggi untuk PAD dan merujuk kepada pakar bedah Vaskular untuk pendapat ataupun rawatan lanjut.

            Pemeriksaan awal akan melibatkan beberapa soalan-soalan lazim untuk mengenal pasti risiko dari segi diabetes, tabiat menghisap rokok, situasi lemak dan kolesterol dalam badan, risiko dan simptom PAD. Kemudian pemeriksaan am untuk melihat struktur nadi dan salur darah seluruh badan akan dijalankan. Lokasi nadi-nadi utama seluruh badan akan diperiksa secara sistematik. Ini boleh memberi sedikit idea mengenai struktur salur darah yang terlibat dan di bahagian mana salur darah sudah mula menunjukkan tanda kesempitan saluran ataupun sudah tersumbat secara total.

            Pemeriksaan ‘ankle-brachial systolic index, ABSI’ akan dijalankan untuk memberi gambaran dan anggaran tahap kerosakan salur darah arteri di kaki berbanding di tangan. Ini melibatkan pemeriksaan seperti mengambil bacaan tekanan darah cuma ia dijalankan di pergelangan kaki.

            Jika bacaan ABSI tidak normal, perawat mungkin akan menjalan prosedur Duplex ultrasound untuk melihat sendiri struktur salur darah, mengira jumlah pengaliran darah yang melalui segmen salur darah yang diperiksa sekaligus boleh merangka langkah perawatan seterusnya.

            Beberapa siasatan Radiologi memang membantu untuk memastikan diagnosis dan memberitahu tahap kerosakan salur darah. Antara yang biasa dilakukan adalah CT angiogram (CTA), MR angiogram (MRA) ataupun ‘conventional angiogram’ dimana seluruh urat darah pada bahagian yang diperiksa boleh dipaparkan secara 2 dan 3 dimensi untuk memberi gambaran yang jelas tentang sistem saluran darah pada kawasan terbabit. Ini akan membantu dalam  perancangan rawatan samada secara konservatif ataupun memerlukan rawatan pembedahan pintasan urat darah (bypass surgery).

 

        Kaedah rawatan untuk PAD dalam pesakit diabetes akan mengambil kira tahap pergerakan pesakit, faktor umur, tahap kesihatan keseluruhan dan masalah infeksi pada kaki atau luka yang tidak mahu sembuh itu. Arah tuju rawatan adalah untuk membantu luka untuk sembuh, mengelakkan pemotongan jari atau kaki sekaligus membantu supaya berjalan semula.

 

        Antara pilihan yang boleh dirancangkan untuk merawat pesakit diabetes/ PAD ini adalah ‘endovascular procedure’, ‘open angioplasty’ dan pembedahan pintasan arteri (arterial bypass surgery). ‘Endovascular procedure’ menggunakan bantuan teknik angiografi. Dalam prosedur ini, arteri pada bahagian paha akan dicucuk dan arteri yang sempit atau tersumbat akan cuba dibuka semula menggunakan belon atau ‘stent’. Tiada potongan besar pada kaki terbabit dan pesakit balik ke rumah dengan tanda tusukan pada paha sahaja. Prosedur ini mungkin diikuti prosedur mencuci luka atau membuang bahagian yang sudah mati (gangrene). ‘Endovascular procedure’ boleh diulang beberapa kali kerana salur darah yang di’buka’ secara ‘ballon angioplasty’ memang boleh menjadi sempit semula ataupun tersumbat jika gula darah (dan kolesterol) tidak dikawal dengan baik.

            Prosedur pintasan arteri pula melibatkan kaedah pembedahan dimana salah satu dari urat vena kaki digunakan sebagai salur baru untuk menyambungkan salur darah arteri yang tersumbat itu. Ada keadaan di mana tiada vena yang sesuai untuk digunakan (samada disebabkan oleh saiz vena yang kecil ataupun sudah rosak), maka penggunaan salur ‘prostetik’ boleh diambil kira. Salur darah atau prostetik ini akan ditanam di bawah lapisan kulit sebagai salur alternatif supaya darah boleh turun (ke kaki dan luka) dalam tekanan dan kuantiti yang lebih tinggi. Ini akan membawa kandungan oksigen dan zat penyembuhan ke tisu terbabit dengan lebih baik sekaligus membantu mempercepatkan penyembuhan luka. Perancangan pintasan salur darah akan dibantu oleh prosedur CTA dan Duplex ultrasound bagi memastikan pintasan melepasi tempat tersumbat dan salur darah untuk sambungan sesuai untuk mengalirkan darah ke kaki.

        Ada juga pesakit yang datang rawatan untuk luka kaki yang tidak mahu sembuh atau ‘gangrene’ walhal kaki sebelah lagi sudah dipotong dan pesakit tidak melibatkan diri dalam rehabilitasi ataupun menggunakan kaki palsu untuk berjalan, dalam kes sebegini amputasi kaki yang rosak mungkin boleh membantu untuk mempercepatkan penyembuhan kerana beliau sendiri bukan calon yang sesuai untuk berjalan selepas pembedahan. Pesakit yang mengalami ‘diabetic foot’ yang serius dengan keadaan infeksi yang telah merebak ke seluruh bahagian badan, berkemungkinan besar kaki tersebut terpaksa dipotong untuk menyelamatkan nyawa. Ini kerana kuman infeksi dari kaki yang sudah membusuk sudah merebak dan boleh membawa maut. Pada situasi begini adalah tidak wajar untuk menyelamatkan kaki dari dipotong tetapi pesakit maut kerana infeksi yang tidak terkawal.

Penjagaan selepas operasi akan melibatkan unit fisioterapi untuk rehabilitasi, penjagaan luka yang optimum, pengambilan ubat cair darah dan yang lebih penting penstabilan gula dalam darah.

 

Langkah pencegahan

            Tiada yang lebih baik dari pencegahan. Kawalan gula darah amat penting dan input dari pakar endokrin dan pakar perubatan sangat berharga. Kaki pesakit diabetes hendaklah sentiasa diperiksa untuk tanda-tanda luka atau melecet. Kasut yang terlalu sempit atau ruang dalaman kasut yang rosak akan memburukkan suasana kerana pergeseran kulit dengan lapisan kasut yang tidak sesuai ini akan menghasilkan luka. Berhati-hati ketika memotong kuku supaya tidak mencederakan kulit. Pesakit diabetes yang mempunyai luka yang lambat sembuh hendaklan mencari rawatan segera sebelum luka tersebut merebak.

 

Kesimpulan

        Masalah kerosakan salur darah kaki dalam pesakit diabetes juga dipanggil ‘diabetic foot’ adalah masalah yang semakin menular dalam masyarakat Malaysia hari ini. Rawatan untuk masalah ini sudah sedia ada maka saya cadangkan agar pesakit diabetes memeriksa kaki dan jari setiap kali sebelum tidur untuk memastikan tiada luka baru terbentuk. Riadah amat membantu untuk mengurangkan kadar kolesterol dalam badan sekaligus ‘pembakaran’ gula yang lebih efisien. Dengan beriradah, badan semakin sihat dan mungkin ubat ubatan untuk diabetes dapat dikurangkan . Pencegahan kerosakan kepada organ dalaman yang lain juga berkait rapat dengan penjagaan gula yang optimum. Apabila anda melihat rakan atau saudara mempunyai luka kaki yang sangat sukar sembuh, sila rujuk kepada pakar bedah ortopedik dan pakar bedah Vaskular untuk siasatan lanjut, mungkin kakinya boleh diselamatkan.